|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
Исходящий №
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(лицензия судовой радиостанции)
(в связи с прекращением использования отдельных РЭС)
1.
|
Фамилия
|
|
2.
|
Имя
|
|
3.
|
Отчество
|
|
4.
|
Адрес места жительства
|
|
5.
|
Код города, номер
телефона
|
|
6.
|
Код города, номер факса
|
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
8.
|
Номер и дата лицензии
судовой радиостанции,
название судна
|
|
9.
|
Количество и тип РЭС,
исключаемых из лицензии
|
|
Прошу внести изменения
в лицензию судовой радиостанции в связи с прекращением использования
отдельных РЭС.
Приложение:
|
1. Копия лицензии судовой радиостанции и (или)
лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Нотариально заверенная копия доверенности от
физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу
присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае
обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
|
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|