|
|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
|
Исходящий №
|
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(лицензия судовой радиостанции)
(в связи с
прекращением использования отдельных РЭС)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Адрес места нахождения в
соответствии с учредительными документами
|
|
|
3.
|
Почтовый адрес
|
|
|
4.
|
Код города, номер
телефона
|
|
|
5.
|
Код города, номер факса
|
|
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
|
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
9.
|
Номер и дата лицензии
судовой радиостанции,
название судна
|
|
|
10.
|
Количество и тип РЭС,
исключаемых из лицензии судовой радиостанции
|
|
Просим внести
изменения в лицензию судовой радиостанции в связи с прекращением
использования отдельных РЭС.
|
Приложение:
|
1. Копия лицензии судовой радиостанции и (или)
лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Нотариально заверенная копия доверенности от
юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в
сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу
прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных
каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также
уполномоченного лица от имени юридического лица).
|
|
Руководитель*
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|
