В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Почтовый адрес

5

Код города, номер телефона

6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7

Название судна

8

Номер и дата лицензии судовой радиостанции

Приложение:

1. Оригинал или копия лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.

2. Пояснительная записка о причинах прекращения лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)