В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                 1

Фамилия

2.                  

Имя

3.                  

Отчество

4.                  

Адрес по прописке

5.                  

Почтовый адрес

6.                  

Код города, номер телефона

пример заполнения: «(495) 230-18-46»

7.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения: «7714014473»

8.                  

Название судна

пример заполнения: «Мирный»

9.                  

Номер и дата лицензии судовой радиостанции

пример заполнения: «ВП-05463 от 12.05.2006»

10.             

Заявляемый срок действия лицензии судовой радиостанции

Указывается срок действия в соответствии с пунктом № 48 данного Положения.

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях  или копия, заверенная организацией, выдавшей указанный документ.

2. Копия Свидетельства о праве собственности на судно (копия судового билета) или копия договора аренды судна (бербоут-чартера, лизинга, сублизинга и т.д.), копия свидетельства о праве плавания под государственным флагом Российской Федерации.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)