В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.      

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.      

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

3.      

Почтовый адрес

4.      

Код города, номер телефона

5.      

Код города, номер факса

6.      

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(для юридического лица)

7.      

Дата присвоения ОГРН

(для юридического лица)

8.      

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.      

Номер и дата лицензии судовой радиостанции

10.  

Заявляемый срок действия лицензии судовой радиостанции

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.

2. Копия Свидетельства о праве собственности на судно (копия судового билета) или копия договора аренды судна (бербоут-чартера, лизинга, сублизинга и т.д.), копия свидетельства о праве плавания под государственным флагом Российской Федерации.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель*

                              М.П.

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)