В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.    

Фамилия

2.    

Имя

3.    

Отчество

4.    

Адрес по прописке

5.    

Почтовый адрес

6.    

Код города, номер телефона

7.    

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.    

Название судна

9.    

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

10.  

Заявляемый срок действия лицензии судовой радиостанции

11.  

Номер и дата действующей лицензии судовой радиостанции,

название судна

(в случае наличия)

Приложение:

1. Подлинник или нотариально заверенная копия заключения экспертизы о возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.

2. Копия Свидетельства о праве собственности на судно (копия судового билета) или копия договора аренды судна (бербоут-чартера, лизинга, сублизинга и т.д.), копия свидетельства о праве плавания под государственным флагом Российской Федерации.

3. Копия договора купли-продажи судна. (в случае перегона судна).

4. Копия договора на постройку судна (в случае ходовых испытаний).

5. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

6. Заявление на прекращение действия лицензии судовой радиостанции от пользователя радиочастотного спектра (при наличии действующей лицензии). (в соответствии с приложениями № 10 или № ____)

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)