В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Фамилия

2.                  

Имя

3.                  

Отчество

4.                  

Адрес места жительства

5.                  

Код города, номер телефона

6.                  

Код города, номер факса

7.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.                  

Радиослужба

9.                  

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)