В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.                  

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

3.                  

Почтовый адрес

4.                  

Код города, номер телефона

5.                  

Код города, номер факса

6.                  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(для юридического лица)

7.                  

Дата присвоения ОГРН

(для юридического лица)

8.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.                  

Радиослужба

10.             

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель*

                              М.П.

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)