В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.                  

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

3.                  

Почтовый адрес

4.                  

Код города, номер телефона

5.                  

Код города, номер факса

6.                  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(для юридического лица)

7.                  

Дата присвоения ОГРН

(для юридического лица)

8.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.                  

Радиослужба

10.             

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

11.             

Категория сети электросвязи

(нужное отметить)

12.             

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

13.             

Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС

14.             

Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов .

2. Копия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (в случае осуществления такой деятельности с использованием радиочастотного спектра).

3. Копии учредительных документов юридического лица, заверенные государственными органами, осуществляющими ведение единого государственного реестра юридических лиц, или нотариально заверенные копии.

4.Копия передаточного акта или разделительного баланса.

 5.Копия свидетельства о государственной регистрации вновь возникшего юридического лица, заверенная органом, выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия.

 6.Копия документа, подтверждающего факт внесения записи о прекращении деятельности юридического лица в единый государственный реестр юридических лиц, заверенная органом, выдавшим указанный документ, или нотариально заверенная копия

7. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель*

                              М.П.

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)