|
|
|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
|
Исходящий №
|
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(в случае
переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о физическом лице
или индивидуальном предпринимателе, указанных в пунктах 1-4, 7 настоящего
заявления).
|
1
|
Фамилия
|
|
|
2
|
Имя
|
|
|
3
|
Отчество
|
|
|
4
|
Адрес места жительства
|
|
|
5
|
Код города, номер
телефона
|
|
|
6
|
Код города, номер факса
|
|
|
7
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
8
|
Радиослужба
|
|
|
10
|
Номер и дата решения ГКРЧ
о выделении полосы радиочастот
|
|
|
12
|
Категория сети
электросвязи
|
|
|
13
|
Субъект Российской
Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
|
|
|
14
|
Номер и дата
переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных
каналов
|
|
Прошу переоформить
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
.
|
Приложение:
|
1. Нотариально заверенная копия разрешения на
использование радиочастот или радиочастотных каналов или копия, заверенная
организацией, выдавшей указанный документ.
2. Копия документа, подтверждающего изменение ранее внесенных в
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов сведений
о физическом лице или индивидуальном предпринимателе .
4. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на
право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций,
связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения)
радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного
лица от имени физического лица).
|
|
*
|
__________________
(подпись)
|
__________________
(инициалы, фамилия)
|
|
