|
|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
|
Исходящий №
|
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(в случае
переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о юридическом лице,
указанных в пунктах 1, 2, 8 настоящего заявления).
|
1
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
Адрес места нахождения в
соответствии с учредительными документами
|
|
|
3
|
Почтовый адрес
|
|
|
4
|
Код города, номер
телефона
|
|
|
5
|
Код города, номер факса
|
|
|
6
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
|
|
7
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
|
|
8
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
9
|
Радиослужба
|
|
|
10
|
Номер и дата решения ГКРЧ
о выделении полосы радиочастот
|
|
|
11
|
Категория сети
электросвязи
(нужное отметить)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Номер и дата лицензии на
осуществление деятельности в области оказания услуг связи
|
|
|
13
|
Субъект Российской
Федерации, на территории которого используется РЭС
|
|
|
14
|
Номер и дата
переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных
каналов
|
|
|
Приложение:
|
1. Нотариально заверенная копия разрешения на
использование радиочастот или радиочастотных каналов.
2. Копия документа, подтверждающего изменение ранее внесенных в
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов сведений
о юридическом лице.
4. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица
на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения
(назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения
филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от
имени юридического лица).
|
|
Руководитель*
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|
