В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Фамилия

2.                  

Имя

3.                  

Отчество

4.                  

Адрес места жительства

5.                  

Код города, номер телефона

6.                  

Код города, номер факса

7.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.                  

Радиослужба

9.                  

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

10.             

Категория сети электросвязи

11.             

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

12.             

Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

13.             

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

14.             

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Подлинник или нотариально заверенная копия заключения экспертизы о возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.

2. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

3. Заявление на прекращение действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов от прежнего пользователя радиочастотного спектра. (в соответствии с приложением № 8 или № 9).

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)