В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.                  

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

3.                  

Почтовый адрес

4.                  

Код города, номер телефона

5.                  

Код города, номер факса

6.                  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(для юридического лица)

7.                  

Дата присвоения ОГРН

(для юридического лица)

8.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.                  

Радиослужба

10.             

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

11.             

Категория сети электросвязи

(нужное отметить)

12.             

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

13.             

Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС

14.             

Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

15.             

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

16.             

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Подлинник или нотариально заверенная копия заключения экспертизы о возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.

2. Копия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (в случае осуществления такой деятельности с использованием радиочастотного спектра).

3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

4. Заявление на прекращение действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов от прежнего пользователя радиочастотного спектра. (в соответствии с приложением № 8)

Руководитель*

                              М.П.

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)