|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
Исходящий №
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
2.
|
Адрес места нахождения в
соответствии с учредительными документами
|
|
3.
|
Почтовый адрес
|
|
4.
|
Код города, номер
телефона
|
|
5.
|
Код города, номер факса
|
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
9.
|
Радиослужба
|
|
10.
|
Номер и дата разрешения
на использование радиочастот или радиочастотных каналов
|
|
Просим прекратить
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
Приложение:
|
1. Оригинал или нотариально заверенная копия
разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица
на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу прекращения
разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в
случае обращения филиала или структурного подразделения, а также
уполномоченного лица от имени юридического лица).
|
Руководитель*
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|