В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.                  

Фамилия

2.                  

Имя

3.                  

Отчество

4.                  

Адрес места жительства

5.                  

Код города, номер телефона

6.                  

Код города, номер факса

7.                  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.                  

Радиослужба

9.                  

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

10.             

Категория сети электросвязи

11.             

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

12.             

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

13.             

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

2. Письменное подтверждение радиочастотной службы (радиочастотных центров федеральных округов) о фактическом месте размещения и фактических характеристиках излучения (приема) РЭС.

3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)