В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Исходящий №

Дата заполнения заявления

1.       

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.       

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами

3.       

Почтовый адрес

4.       

Код города, номер телефона

5.       

Код города, номер факса

6.       

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(для юридического лица)

7.       

Дата присвоения ОГРН

(для юридического лица)

8.       

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.       

Радиослужба

10.   

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

11.   

Категория сети электросвязи

(нужное отметить)

12.   

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

13.   

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

14.   

Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

15.   

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

2. Копия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (с приложениями) (в случае осуществления такой деятельности с использованием радиочастотного спектра).

4. Письменное подтверждение радиочастотной службы (радиочастотного центра федерального округа) о фактическом месте размещения и фактических характеристиках излучения (приема) РЭС.

5. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель*

                              М.П.

__________________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)