Приложение № 3

(для физического лица)

 

 

В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

 

Исходящий №

 

 

Дата заполнения заявления

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ

ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

 

1.       

Фамилия

 

2.       

Имя

 

3.       

Отчество

 

4.       

Адрес места жительства

 

5.       

Код города, номер телефона

 

6.       

Код города, номер факса

 

7.       

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 

8.       

Радиослужба

 

9.       

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

 

10.   

Категория сети электросвязи

 

11.   

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

 

12.   

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

 

13.   

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

 

 

Прошу выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью                                                                                                                                 

(использования, проведения натурных испытаний, международной правовой защиты

частотных присвоений, научно-исследовательских работ, выставок, ярмарок и др.)

.

Приложение:

1. Подлинник или нотариально заверенная копия заключения экспертизы о возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.

2. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

 

*

 

__________________

(подпись)

 

____________________

(инициалы, фамилия)

 

 

 

 

 

 

*   В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица  или уполномоченного лица от имени физического лица .

 

 

Untitled Document
Rambler's Top100
Besucherza datingdirect.com
счетчик посещений