|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
Исходящий №
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
1.
|
Фамилия
|
|
2.
|
Имя
|
|
3.
|
Отчество
|
|
4.
|
Адрес места жительства
|
|
5.
|
Код города, номер
телефона
|
|
6.
|
Код города, номер факса
|
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
8.
|
Радиослужба
|
|
9.
|
Номер и дата решения ГКРЧ
о выделении полосы радиочастот
|
|
10.
|
Категория сети
электросвязи
|
|
11.
|
Субъект Российской
Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
|
|
12.
|
Номер и дата заключения
экспертизы радиочастотной службы
|
|
13.
|
Заявляемый срок действия
разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
|
|
Прошу выдать
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью
(использования, проведения
натурных испытаний, международной правовой защиты
частотных присвоений,
научно-исследовательских работ, выставок, ярмарок и др.)
.
Приложение:
|
1. Подлинник или нотариально заверенная копия
заключения экспертизы о возможности использования заявленных
радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с
действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.
2. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на
право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по вопросу присвоения
(назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).
|
*
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|