|
|
|
В Федеральную службу по
надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
|
|
Исходящий №
|
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Адрес места нахождения (в
соответствии с учредительными документами)
|
|
|
3.
|
Почтовый адрес
|
|
|
4.
|
Код города, номер
телефона
|
|
|
5.
|
Код города, номер факса
|
|
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
|
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
9.
|
Радиослужба
|
|
|
10.
|
Номер и дата решения ГКРЧ
о выделении полосы радиочастот
|
|
|
11.
|
Категория сети
электросвязи
(нужное отметить)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Номер и дата лицензии на
осуществление деятельности в области оказания услуг связи
|
|
|
13.
|
Номер, дата начала и
окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области
связи на заявляемое РЭС
|
|
|
14.
|
Субъект Российской
Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
|
|
|
15.
|
Номер и дата заключения
экспертизы радиочастотной службы
|
|
|
16.
|
Заявляемый срок действия
разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
|
|
Просим выдать
разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью
(использования, проведения
натурных испытаний, международной правовой защиты
частотных присвоений,
научно-исследовательских работ, выставок, ярмарок и др.)
|
Приложение:
|
1. Подлинник или нотариально заверенная копия
заключения экспертизы о возможности использования заявленных
радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости с
действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами.
2. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на
заявляемое РЭС (в случае использования в сети связи общего пользования, а
также присоединения к сети связи общего пользования).3. Копия лицензии на
осуществление деятельности в области оказания услуг связи (с приложениями)
(в случае осуществления такой деятельности с использованием радиочастотного
спектра).
4. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в
Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны
культурного наследия по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или
радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения,
а также уполномоченного лица от имени юридического лица).
|
|
Руководитель*
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
