ПРИЛОЖЕНИЕ № 1-13

к приложению №1

Форма ИД-КВ

Регистрационный номер и дата регистрации

(заполняется при получении)

Исходные данные для подготовки заключения экспертизы о возможности

использования РЭС и об их электромагнитной совместимости с действующими

и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами

для радиовещательной станции КВ диапазона

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица )

1. Местонахождение

(для юридических лиц в соответствии с учредительными документами)

2. Почтовый адрес

3. Контактная информация ___________________________________________________________________________

(номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4. Радиослужба

5. Назначение РЭС___________________________________________________________________________________

(станция КВ вещания)

6. Место размещения передающей станции______________________________________________________________

(почтовый адрес, населенный пункт, район, область, край, республика)

7*. Географические координаты места размещения антенны, град, мин., сек.__________________________________

(с точностью до десяти угловых секунд с указанием

используемой системы координат: СК-42 или СК-95)

8. Принадлежность к сети синхронного вещания_________________________________________________________

9. Полоса радиочастот, __Гц

( в соответствии с Регламентом радиосвязи)

10. Мощность несущей передатчика, ____Вт_____________________________________________________________

11. Сведения об антенне (новая или существующая)

(при использовании существующей антенны указывается ее владелец)

12. Планируемая зона обслуживания, км

13. Время работы

(в соответствии с сезонным расписанием)

(в соответствии с сезонным расписанием).

Банковские реквизиты:

Расчетный счет______________________________________________________________________________________

Наименование и адрес банка___________________________________________________________________________

Кор. Счет___________________________________________________________________________________________

БИК___________________ИНН/КПП_________________ОКВЭД__________________ОКПО_____________________

Тип казначейства, название, область, ИНН________________________________________________________________

(заполняется при оплате работ казначейством)

ОФК_______________________________УФК___________________________________ л/с_______________________

Должность Личная подпись И.О. Фамилия

(руководитель юридического лица или физическое лицо )

М.П.

Примечания: Исходные данные представляются в 2 экземплярах.

* Измерение географических координат мест установки антенны рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.