ПРИЛОЖЕНИЕ № 1-8

к  приложению №1

Форма 1-ИД-М

Исходные данные для подготовки заключения экспертизы о возможности

использования РЭС и об их электромагнитной совместимости с действующими

и планируемыми  для использования радиоэлектронными средствами

для радиомаяка

__________________________________________________________________________________

                                                                      (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица )

(для юридических лиц в соответствии с учредительными документами)

3. Контактная информация ___________________________________________________________________________

                                                         (номер телефона, факс, E-mail  заявителя)

5. Назначение радиомаяка ______________________________________________________________________________

6. Принадлежность радиомаяка__________________________________________________________________________

                                                                                              (адрес с указанием области, края, республики)

7. Место установки радиомаяка __________________________________________________________________________

                                                                                              (адрес с указанием области, края, республики)

8*. Географические координаты град., мин., сек.____________________________________________________________

                                                                                                                (с  точностью до десяти угловых секунд с указанием используемой системы

                                                                                                                  координат: СК-42 или СК-95)

9. Наименование РЭС, с указанием фирмы-изготовителя и заводского номера РЭС______________________________

(заполняется при наличии такового)

11. Полосы радиочастот, МГц ____________________________________________________________________________

(согласно решению ГКРЧ)

(круглосуточно, дневные, ночные часы)

13.Позывной сигнал и категория любительской радиостанции – владельца радиомаяка____________________________

14.    Технические характеристики радиомаяка:

14.1. Мощность передатчика (Вт) _______________________________________________________________________

14.2. Частота передачи (МГц)  __________________________________________________________________________

14.3. Класс излучения _________________________________________________________________________________

14.4. Тип антенны ____________________________________________________________________________________

14.5. Коэффициент усиления антенны ____________________________________________________________________

14.6. Высота установки антенны над уровнем земли (м) ____________________________________________________

14.7. Высота установки антенны над уровнем моря (м) _____________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет________________________________________________________________________________________

Наименование и адрес банка_____________________________________________________________________________

Кор. счет_____________________________________________________________________________________________

БИК__________________ИНН/КПП_________________ ОКВЭД__________________ ОКПО______________________

Тип казначейства, название, область, ИНН_________________________________________________________________

                                                                                                    (заполняется при оплате работ казначейством)

ОФК_________________________________ УФК__________________________________ л/с______________________

Должность                                                                         Личная подпись                                                                        И.О. Фамилия

        (руководитель юридического лица или физическое лицо )

М.П.

Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности